Lorenzo Paladino om covid-krisen i New York, og om muligheten for deling av respirator på flere pasienter – om man skulle få for få respiratorer.
Fagdag LA Avdelingen OUS – Paladino from AirDoc on Vimeo.
Se også andre foredrag fra fagdagen:
- Norsk observasjonsstudie: Hjemmemonitorering av covid-pasienter
- MapCov-19: En OUS-studie som ser på prehospital bruk av smittevernutstyr
- Danske erfaringer med EpiShuttle og covid-19-transporter
- Rapport og lærepunkter fra situasjonen i Spania
USA og New York City har vært blant de hardest rammede områdene av covid-19. Som et lite skup på slutten av fagdagen om covid arrangert av Luftambulanseavdelingen OUS den 9. juni 2020, fikk de Lorenzo Paladino, akuttmedisiner på Queens sykehus, samt medisinsk ansvarlig for redningshelikopteret i området direkte inn fra New York på Zoom.
Paladino er også kjent som en av forskerne bak hvordan man kan koble to eller flere pasienter på samme respirator i akutte situasjoner, så foredraget var todelt: Først litt om hvordan de har opplevd situasjonen i hans hjørne av New York, deretter litt om denne forskningen.
Hardt rammet i Queens og Bronx
Sykehuset i Queens er søstersykehus med sykehuset i Bronx, begge områder med en multikulturell befolkning som til dels bor tett, dermed har dette blitt områdene med flest smittede i byen.
Normalt har de rundt 190 000 besøkende til akuttmottaket i året, og medisinstudiet rett over gata har 70-80 000. Sykehuset har normalt to bygninger i bruk. Nå måtte de ta i bruk det gamle sykehuset som ligger rett ved siden av det nye, og hele sykehuset ble gjort om til et covid-sykehus.
– Vi ble overveldet av pasienter.
Normalt har sykehuset 400 sengeplasser. De passerte dette med god margin med nærmere 600 covid-pasienter innlagt på samme tid. Til og med kafeteriaen ble omgjort til en sykehusavdeling.
Alle intensivavdelingene ble omgjort til covid-intensivavdelinger.
– Vi hadde 70 respiratorer, men det var for lite, og vi tok derfor i bruk enklere transportrespiratorer.
Alt av elektiv kirurgi og lignende ble stanset her som andre steder.
Akuttmottaket omgjort til smitteposter
Normalt har de én isolasjonspost på akuttmottaket med hepafilter. Paladino viste hvordan alle sengeplassene ble omgjort til smitteposter ved hjelp av rett og slett firkantede plastikktelt, gaffateip og glidelås som dører.
Overvåkningsutstyret, iv og medisinering ble satt utenfor «teltet» slik at personellet i mindre grad måtte bytte smittevernutstyr for å monitorere pasientene.
Paladino har forskerkollegaer i Spania, India og Hong Kong.
– De fungerte som kanarifugler i en gruve for meg. De begynte å varsle i januar da dette ikke var et tema i USA i det hele tatt. Jeg var en av dem som begynte å bruke maske i januar ved alle luftveisprosedyrer, og andre så rart på meg, fortalte Paladino.
Men på grunn av dette snakket han med katastrofeteamet. De begynte også å forberede seg på at pandemien kunne komme til deres sykehus, og begynte derfor å kjøpe inn flere respiratorer og lagre mer smittevernutstyr, og å lage noen protoller – som de fikk fra kollegaer i Europa.
– I begynnelsen av mars så vi at Italia ble overveldet og ikke hadde nok respiratorer. Jeg sendte forskningsartikkelen min fra Resuscitation med instrukser og beskrivelser om hvordan man kan dele en respirator på flere pasienter dit.
Noen uker senere fikk han høre at det ble delt respiratorer der.
De slapp selv å teste ut dette på sykehuset Paladino jobber ved, da de hadde nok respiratorer.
Mistet 11 kollegaer
Også personellet ved sykehuset i Queens har blitt hardt rammet. Paladino sa at de har mistet 11 i alt, og han nevnte både avdelingsledere og renholdspersonell.
– Nå er vi forberedt til neste gang. Hvis noen sier at det er dråpesmitte så forbereder vi oss på luftveissmitte.
Paladino viste blant annet hvordan de beskytter seg ved intuberinger med fullt smittevernutstyr, videolaryngoskopi for å holde mest mulig avstand til pasienten, og i tillegg en «barrier box» som settes over pasienten. Ved intuberingstrøbbel brukte de heller larynxmaske enn maske-bag.
Han viste bilder av eksponering hvis man ikke har barriereboks ved ulike luftveishåndteringer.
– En av tingene vi har lært er at vi må mistenke alle pasienter for covid-19. Selv om de kom inn som traumer og var påkjørt i trafikken, så vi på Cat-scan at de hadde dobbeltsidig lungebetennelse.
20 av sykepleierne ble syke, så beskyttelse av personellet, og to meters avstand mellom stolene i venterommet var noen av tiltakene.
Ustabile pasienter
Paladino beskrev også hvordan pasientene tilsynelatende ble bedre, men så ble det en berg og dalbane. De så yngre med kardiomyopati og nyresvikt. 90 prosent av pasientene hadde i hvert fall én av tilstandene som gir komorbiditet. Kroniske nyresykdommer, diabetes, hypotensjon og fedme.
En av metodene for å teste hvem som burde legges inn var å gi dem et minutts trening med pulsoksymeter, og deretter se om de desaturerte. Paladino hadde også merket seg den stille hypoksemien.
De lærte av europeerne at tidlig intubasjon ikke var lurt. De hadde også erfart at mageleie selv på ikke-intuberte pasienter kan forbedre oksygeneringen.
De har også gode erfaringer med at APRV (Airway Pressure Release Ventilation) og inhalering av nitric oxide kan hjelpe.
Ved ulike typer luftveishåndtering ville man bruke kirurgiske masker over – om mulig, for å unngå aerosolspredning.
Deling av respirator
Deretter var Paladino over på forskningsartikkelen som ble publisert i 2008 i Resuscitation «Increasing ventilator surge capacity in disasters: Ventilation of four adult-human-sized sheep on a single ventilator with a modified circuit».
Selv om de prøvde dette ut på fire sauer, så anbefaler Paladino å kun koble to pasienter på samme respirator samtidig.
Bakgrunnen for å teste ut om én respirator kan brukes på flere pasienter, var blant annet SARS, Antrax-angrep, angrepet med saringass i Japan, samt militære operasjoner og miljøkatastrofer.
En overgang til egen respirator
– Det vil være lettere å putte én respirator i et helikopter og at to pasienter deler respirator en time eller to, enn å ha inn to respiratorer.
Paladino viste fram sammenkoblingene og forklarte hvor de har filtrene.
Han fortalte underholdende om hvordan de gjorde forsøket med sauene og hvordan den ene fikk hjertestans og de gjenopplivet den, fordi de ikke hadde råd til en ny sau. Og hvordan denne fikk bedre verdier i løpet av de 12 timene forsøket varte.
Deretter fortalte Paladino om prinsippene bak deling av respiratorer og hvordan man må velge pasienter i samme kohorter – altså samme behov for PEEP og FiO2, og samme compliance.
– Vi fikk mye kritikk for eksperimentet, og mange som mente at dette burde vi ikke gjøre, fortalte Paladino.
Laget protokoll på dette nå under covid-krisen
De samme folkene han fikk kritikk av for å gjøre dette eksperimentet, har han nå møtt i Det hvite hus i forbindelse med at det ble laget protokoller for deling av respirator om man skulle få en mangel.
– Hele ideen er ikke å ha fire pasienter på samme respirator i lang tid, men at det er bedre å holde dem i live på denne måten en stund før ekstra respiratorer ankommer, i stedet for å si til de pårørende at nå gjør vi det komfortabelt for pasienten og deretter putter pasienten i et hjørne.
Paladino kommenterte at det er dyrt å kjøpe og lagre ekstra respiratorer, mens det tar ti minutter å sette sammen utstyr til å dele en respirator.
Brukt på Haiti etter jordskjelvet og Las Vegas-skytingen?
Paladino har hørt rykter om at det ble gjort etter jordskjelvet på Haiti som enten jevnet alle sykehus der med jorda, eller ødela dem såpass at det var farlig å gå inn og hente utstyr.
– Men jeg har aldri sett faktiske bevis.
Han har også hørt rykter om at fire pasienter ble koblet på samme respirator etter skytingen i Las Vegas i 2017, der 200 pasienter ble fraktet til akuttmottaket i løpet av en time, og de gikk tom for respiratorer.
Til slutt var det en spørsmålsseanse, hvor det viste seg at en forsker fra England og Paladino hadde drevet med litt av den samme forskningen og sitert hverandre.
