Forfatter: Roger Mikalsen
Presentasjon av kasuistikk
Tidligere stort sett frisk pasient i 60-årene som har kjørt selv til legekontoret. Undersøkende lege har sterk mistanke om Covid-19.
Pasienten sendes med ambulanse mot lokalt sykehus, men underveis ønsker ambulansepersonell/ legevaktslege en vurdering av luftambulanselege.
Lokal luftambulanse varsles og får melding om at pasienten er våken, men har hoste, feber ca. 39 grader (>40 grader før paracet), respirasjonspåvirket med respirasjons frekvens 20-25/min og SpO2 55% uten O2. Med 10 l O2 på maske med reservoar øker SpO2 til 72%.
Lav metning
Pasienten tolerer dårlig oksygenbehandlingen og ønsker ikke å ha masken på. Luftambulanselegen informerer ambulansen om at pasienten ikke skal flys i helikopter, med mindre det er strengt nødvendig, men at man kommer i møte med ambulansen hvis det er behov for støtte fra luftambulanselegen.
Ambulansen får råd om å øke O2-flow på nesegrime og at man kan forsøke å heve pasientens rygg. Lokalt sykehus har klarert at pasienten eventuelt kan intuberes prehospitalt.
Det blir ganske raskt besluttet at det er behov for luftambulanselegen og avtalt å møte ambulanse på veien.
Etter landing på avtalt møtested blir legen gjort klar med smittevernsutstyr (kjeledress m/hette, fyrverkeribriller, FFP3-maske og hansker). Medisiner blir trukket opp (ketalar, curacit, fentanyl og esmeron), og enhet for intubasjon gjort klar med kapnograf, continuous positive airway pressure (CPAP) og respirator.
Intubere eller ikke intubere – det er spørsmålet
Luftambulanselegen tar med seg medisinsekk, opptrukne medisiner, kapnograf, CPAP og intubasjonsenhet bak i ambulanse. Respirator plasseres fremme hos sjåføren. Når legen kommer inn i bilen er pasienten våken, sitter med hevet rygg på båren, kan snakke i hele setninger, hoster litt, SpO2 er 55% uten O2. Pasienten er klinisk ikke så respiratorisk påvirket at sedasjon og intubasjon virker indisert. Pasienten har ikke på seg munnbind ved ankomst. Det er gitt paracetamol, noe som har bedret situasjonen noe.
Transporten foregår ukomplisert. Pasienten får på munnbind for å hindre dråpespredning ved hoste. Forsøksvis får pasienten O2 på maske m/reservoar, 12 liter/min. Dette tåler pasienten bedre etterhvert, men man er mot slutten av transporten og man rekker ikke å registrere stor endring i metningen.
Tid til på- og avkledning
Mottagende sykehus forberedes på mottak av pasienten før ankomst. Legen følger ikke pasienten inn i sykehuset, men kler av seg smitteverntøyet i garasjen.
Etter at pasienten er levert, får luftambulanselegen telefon fra vakthavende anestesilege på mottagende sykehus. Denne lurer på hvilke vurderinger som er gjort underveis, siden pasienten avleveres med SpO2 55%.
Forklaringen som gis er at pasienten for øvrig var klinisk kjekk og at den lave metningen, isolert sett, ikke var grunn til å sedere og intubere en helt våken og adekvat pasient, som snakket i hele setninger.
Det er viktig å merke seg at denne transporten var en av de første transportene av covid-19 smittet pasient i landet og at man på dette tidspunkt var tilbakeholdende med bruk av non-invasiv ventilasjonsstøtte (NIV). Nye prosedyrer for dette er utviklet og denne pasienten kunne vært kandidat for dette i stedet for å få 12 l. O2 på maske, som beskrevet.
Problemer ved og etter overlevering
- Ambulansepersonell må kle av seg smittevernstøy i garasje, for så på nytt ta på seg hansker og trille pasient inn i sykehuset. Dette fører til unødvendig mye av- og påkledning før overlevering. Hele teamet med leger og sykepleiere står inne i akuttgangen med fullt smittevernsutstyr, og kunne enkelt fått rapport om pasienten der nede.
- Fare for at ambulansepersonellet har kontaminert tøy, siden gul frakk gir til tider dårlig beskyttelse. Personellet går altså inn i avdelingen med uniformen på seg.
Viktige lærepunkter
- Det er viktig at alle involverte har trent på- og avkledning av smittevernsutstyr. Kjeledress er å foretrekke fremfor gule frakker.
- Medisiner må være opptrukket på forhånd og minst mulig utstyr med inn i pasientdelen i ambulansen. Annet utstyr kan ligge i fremre del av ambulansen, slik at dette ikke blir kontaminert. Desinfisering av alt utstyr er unødvendig mye ekstrajobb.
- Det bør vurderes om legen kan sitte foran, sammen med sjåfør og kun plassere seg bak i ambulanse hvis det er absolutt nødvendig. Alternativt kan lege og redningsmann kjøre legebil etter ambulansen.
- Følgende smittevernsutstyr oppleves som best egnet:
- Kjeldress med hette
- Fyrverkeribriller med tillegg av ansiktsvisir
- P3-maske
- De tykke hanskene (Dermagrip), eller sterile hansker, som ikke sklir ned over håndleddene
- Munnbind på alle våkne pasienter
- Indikasjon for tidlig intubasjon oppleves som uavklart og må diskuteres og avgjøres i fagmiljøet. Intubasjon prehospitalt vil medføre en del nye erfaringer (prosedyre utenfor bil/helikopter, prosedyre i smittetelt ved legevakt, teknikker for å hindre aerosolproduksjon, high efficiency particulate air (HEPA) -filter, mulig dekompensering av pasient, forberede noradrenalin, teknikker for pre-okygenering osv).
- Å sitte sammen med en våken pasient med høy O2-flow og som hoster er belastende for personellet, man føler seg særlig utsatt for smitte.
- Ha nok gule sekker med deg. Alt eksponert utstyr må pakkes inn når man skal reise hjem med helikopteret.
- Hvis man skal fly pasienten, bør man vurdere å sette igjen mest mulig utstyr på hentestedet/basen, slik at dette ikke blir kontaminert.
