Covid-19 – «den stille faren»

Type case: Pasientkasuistikk

Dette notatet utgår fra Luftambulanseavdelingen ved Oslo universitetssykehus. Tjenesten har den siste tiden gjort seg noen verdifulle erfaringer som er nyttige å dele.

Dette notatet er først og fremst rettet mot fastleger og legevaktleger, men har relevans for annet prehospitalt personell også.

Bakgrunn

Covid-19 pasientene er en heterogen populasjon med sykehistorier og en sykdomsutvikling som er mangfoldig. Likevel er det enkelte viktige observasjoner som må gjøres regelmessig.

Les også: ANBEFALT – CPAP ved prehospital håndtering av pasienter med covid-19 og lungesvikt

Innleggelser av flere pasienter i Oslo-regionen har hatt et meget aggressivt sykdomsforløp, med rask dekompensasjon og livstruende lungesvikt (ARDS).

Dette har også rammet relativt unge pasienter på 30-60 år som er friske fra før og/eller med beskjedne tilleggssykdommer.

Etterfølgende kaustikk illustrerer dette med noen oppfølgende læringspunkter.

Kasuistikk

En legevaktslege er på hjemmebesøk:

«60 åringen hadde vært på skiferie i Mellom-Europa og var tidligere frisk. Pårørende ønsket et legetilsyn. Pårørende gav ikke inntrykk av at det hastet, han hadde spist godt til middag, fått tatt seg en dusj, smilte og så på TV. «Han er i grunn bedre i dag» var den beroligende meldingen. Jeg fant en cyanotisk, men tappert smilende kar. Han var rolig og virket ikke veldig anstrengt, pustet nesten lydløst. Samarbeidet fint.

Verken atferden eller klinikken sto i forhold til de fysiologiske målingene: RF på 36 og en metning på 66 % på romluft. Et blodtrykk på 120/80 og puls på 104 i sittende, men mistet radialispuls etter anstrengelsen det var å gå ut på gårdsplassen over til ambulansen.

RF gikk opp til 48 tross 12 liter O2 på maske. Han ble kjørt i full fart, intubert umiddelbart ved ankomst i sykehus og lagt på respirator. Lungene fulle av fortetninger som ved Covid-19. Det jeg reagerte på var hvor kritisk syk denne mannen var og likevel kunne oppfattes å være i bedring. Pusten var rask, men det var likevel noe fredelig over det hele. Pårørendes bekymring var bare moderat.

Han hadde pustet slik noen dager, og dette var dag 9 etter symptomdebut. Hadde bare beskjeden feber og begynt å spise. Man kunne lett tenke at pasienten var på bedringens vei. Jeg er så glad jeg dro til ham, fikk vurdert ham klinisk og tatt parametere, og ikke bare forsøkte å vurdere dette over video. Er også glad for at jeg ikke bare ba pårørende selv og kjøre ham til akuttmottaket i den andre enden av kommunen. Han hadde nok fått en hypoksisk hjertestans på veien. Noen dager senere blir også samboeren innlagt».

Patofysiologi

Det patofysiologiske bildet er felles for mange. De har en primær lungesvikt, og har ofte god hjertefunksjon.

Data fra Kina viser også at majoriteten har én-organsvikt og at de ikke har nyre- eller leversvikt før langt ut i intensivforløpet. Pasientene utvikler det vi kaller en «stille hypoksemi».

En diffusjonsvikt i lungene medfører fall i oksygenmetning, men med rask respirasjonsfrekvens holdes CO2-tensjonen lav slik at de ikke får en følelse av åndenød, i motsetning til hva man ofte ser hos pasienter med lungeødem, hjertesvikt, sepsis eller pneumoni.

De har gjerne god compliance i lungene (ikke stive lunger) slik at respirasjonsarbeidet går relativt lett, og de fremstår derfor ikke nødvendigvis veldig besværet.

Ved auskultasjon kan det være fravær av patologiske lungelyder.

Hypoksi med lav CO2 gir ikke subjektivt ubehag, tvert i mot kan det føles behagelig, pasienten kan miste selvinnsikt og situasjonsforståelse. Forvirring er et vanlig tegn. Noen har taledyspnoe, men ikke alle.

Pasienten kan høres relativt ubesværet ut ved samtale, men allikevel ha alvorlig respirasjonssvikt. AMK lege har erfart at disse pasientene ikke er lette å vurdere over telefon.

Det kliniske bildet kan selvfølgelig variere betydelig.

Hovedpoenget er å beskrive en «stille hypoksemi» som er annerledes enn det vi ser ved mange andre tilstander.

Videre har de fleste som er friske fra før god hjertefunksjon og opprettholder adekvat blodtrykk på tross av alvorlig hypoksi.

Beslutningshjelp for innleggelse sykehus

1. RF > 20 eller Sp02 < 93% hos en ellers lungefrisk person er alvorlig og man bør konferere med sykehuslege om innleggelse.

2. Man må gjøre en observasjon av pasientens respirasjonsarbeid. Ser pasienten sliten ut? Pasienter som ikke har endringer i fysiologiske parametere kan allikevel være aktuelle for innleggelse på grunnlag av en helhetlig klinisk vurdering. Er pasienten medtatt, sliten, eller dehydrert bør man vurdere innleggelse eller en snarlig re-kontakt med pasienten.

Læringspunkter

1. Vi har eksempler på pasienter som går fra å være fysiologisk upåfallende og som dekompenserer få timer senere. Tilbakemelding fra pårørende om en forverrelsen av situasjonen bør tas på største alvor. Pasientene er vanskelig å vurdere pr telefon. Man bør ha lav terskel for hjemmebesøk. Pulsoksimetri og blodtrykk må alltid måles uavhengig av klinikk.
   
2. Pasientene utvikler gjerne en lungesvikt 7-9 dager etter symptomdebut, med «stille hypoksemi» og rask RF. De kan virke ubesværet og auskultasjon avslører ikke nødvendigvis patologiske lungelyder.
   
3. Pasienter med påvirket fysiologi skal behandles varsomt. Disse pasientene kan vise betydelig bedring av fysiologiske parametere i forbindelse med oksygenterapi, men er fortsatt kritisk syke. De bør forflyttes varsomt og må ikke gå selv. Pasienten bør sitte oppreist, eller ligge i bratt thoraxleie. CPAP behandling er effektivt og bør vurderes hos kritisk syke om dette er tilgjengelig. Under CPAP behandling kan de dannes aerosoler, og man må bruke P3 munnbind, briller og hansker.
   
4. Ved varsling til AMK informér alltid om fysiologiske parametere; RF, SpO2, HR, BT.
   
5. Vi har sett innleggelser av kritisk syke fra samme bolig eller i nær familie. Det er plausibelt å tenke seg at arvelige faktorer må kunne disponere for et malignt forløp. Kritisk syke i nærmeste familie bør derfor anses som en risikofaktor for et malignt forløp. Videre kan en høy “virus-dose” kanskje også utgjøre en risiko for et alvorlig forløp.

Differensialdiagnostikk

I en tid hvor vår oppmerksomhet er rettet mot COVID-19, må vi ikke glemme viktige differensialdiagnoser som lungeemboli, hjerteinfarkt, hjertesvikt og bakteriell sepsis.

• Alle disse kan komme i forløpet av langvarig viral infeksjon og kompliserer det kliniske bildet.
• EKG er en nyttig tilleggsundersøkelse.
• Hos pasienter med insulinavhengig diabetes må vi ikke glemme blodsukkermåling.
• Ketoacidose er en livstruende komplikasjon som er assosiert med infeksjoner, og som kan ha et lignende bilde med høy RF.

Med kollegial hilsen fra
Overlege, William Ottestad
Overlege, Jens Otto Mæhlen Luftambulanseavdelingen, Prehospital Klinikk, Oslo universitetssykehus
Mari Seim
Fastlege, Tårnåsen Legesenter