Type case: Medisinsk, smittevern
Forfatter: Christopher Bjerkvig
Presentasjon av kasuistikk
Utalarmering
Melding om pasient i 50 årene med respirasjonsbesvær. Pasienten gir dårlig kontakt. Spørsmål om pneumoni. Etter sigende frisk fra før. Pasienten har vært influensasyk siste sju dager.
Betydelig forverring av pustebesvær siste timene. Ektefelle er svært bekymret. Kommunelege på stedet har konferert med infeksjonsmedisinsk bakvakt som ønsker pasienten til universitetssykehuset. AMK sin covid-screening gir treff på tungpust og feber.
Det er ca 25 minutters flytid til åsted. Anamnestisk sterk mistanke om covid-19. Ber ambulanse starte transport mot sykehuset, rykker ut med helikopter.
Utrykning
Ambulanse melder tilbake at pasienten er våken, gir adekvat kontakt og får 12 liter oksygen på maske med reservoir. Respirasjonsfrekvensen er mellom 45-60 og SpO2 viser oksygensaturasjon mellom 50-60. Pulsfrekvens 115 og blodtrykk 140/80. Kommunelege har administrert cefotaxim 2g Iv.
LA-crewet blir enig om å lande et stykke foran ambulanse for å få tid til korrekt smittebekledning og klargjøring av utstyr. Trekker opp medikamenter for RSI (Ketamin, Suxamethonium, Nimbex og adrenalin 10ug/ml). Klargjør Hamilton respirator og ikler RM og lege smittedrakt, FFP3 maske, briller, hette og doble hansker. Forbereder eventuell intubasjon med videolaryngoskop i ambulanse med åpne dører.
Status
Ambulanse ankommer 5 minutter etter landing. Tilser pasienten i ambulanse. Pasienten er våken og orientert, svarer med enstavelsesord, men angir ingen plager og føler bare på lett pustebesvær.
Det observeres lett cyanose på lepper. Oksygenmetning er 53% – det er fin pulsoksymetrikurve – med oksygen på maske med reservoir. Respirasjonsfrekvensen er 60 og blodtrykket er 135/80. Pasienten har estimert vekt ca 150kg med BMI >45 og kort hals.
Vurdering
Trolig vanskelig fysiologisk og anatomisk luftvei. Kritisk respirasjonssvikt, men ingen forverring siste 25 minutter. Pasienten er våken og gir adekvat kontakt til tross for lav oksygenmetning og høy respirasjonsfrekvens.
Tiltak
Setter pasienten opp i båren og hever ryggen. Oksygenmetningen stiger til 65%. Vurderer det som at intubasjon er risikabelt og velger å starte transport langs vei.
Tidstapet med ambulansetransport i forhold til helikopter vil være under 20 min. Etablerer intubasjonsberedskap. Redningsmann håndterer utstyr mens lege har pasientkontakt. Vurderer CPAP, men oppfatter pasienten som bemerkelsesverdig stabil, klar og orientert til tross for avvikende vitale parametere. Ukomplisert transport og uendret tilstand ved avlevering 35 minutter senere.
Viktigste læringspunkter og konklusjon
God erfaring med å kjøpe litt tid til korrekt smittebekledning før møte med ambulanse ved møtekjøring ved å lande litt i forkant.
Det synes å være fornuftig med makkersjekk ved på og avkledning av smittevernsutstyr for å unngå feil.
Hettene på smittedrakt (TYVEK) er plagsom da den skygger for sikten – man kan vurdere strikk rundt hodet for å få den mer tettsittende. Smittedraktens glidelås glir ned i kragen. Her kan man vurdere å sette en tape i kragen for å unngå dette.
Man bør påse at brillene man skal bruke ikke dugger. Man bør sørge for at man har gode fasiliteter for korrekt avkledning med makkersjekk.
Denne pasienten hadde altså en ukes sykehistorie med «influensasymptomer», men med rask utvikling av hypoksisk respirasjonssvikt over noen få timer. Pasienten fremstod med en bemerkelsesverdig «stille hypoksi», var rolig, samarbeidende, orientert og uplaget til tross for en oksygenmetning under 60%.
Dette var en av flere faktorer som bidro til at man ikke valgte å intubere pasienten eller å forsøke CPAP. Pasienten fremstod hemodynamisk stabil i hele det prehospitale forløpet. PaO2 i akuttmottaket var 4,5kpa med 12 liter oksygen på maske med reservoir.
