Hvordan holde seg smittefri: Erfaringer med logistikk i veikanten i en engelsk luftambulansetjeneste

Type: Smittevern, logistikk

Forfatter: Stian Mohrsen, HEMS paramedic ved University Hospital Southampton/Hampshire and Isle of Wight Air Ambulance (HIOWAA)
Fagfellevurdert.

Oppsummering

Det engelske folkehelseinstituttet har erklært covid-19-utbruddet som såpass utbredt at enhver pasient prehospitalt bør anses som en smitterisiko.

Storbritannias luftambulansetjenester, som er avhengig av veldedighet for å kunne operere, er i ulik grad påvirket av utfordringer knyttet til dekontaminering av helikoptrene, omdisponering av ansatte og anskaffelse av personlig smitteverneutstyr.

Dette har ført til at flere tjenester har endret driftsform og funnet andre måter å bidra i helsetjenesten for å håndtere pandemien. Implementering av tilpassede prosedyrer, og en etablert klinisk fremgangsmåte kan forhindre smitteoverføring og opprettholde tjenesten.

Kasuistikk

Helimed 56 (HM56) ble kalt ut til en trafikkulykke på motorveien. Besetningen besto av en lege og to paramedics. Ved innflygingen ble det observert at ambulansetjenesten og innsatsgruppen (HART, Hazardous Area Response Team) var på stedet.

HM56 måtte lande på en nærliggende åpen plass, ettersom trafikken fremdeles beveget seg i det motsatte kjørefeltet. Etter å ha forsert et høyt motorveigjerde for å få tilgang til skadestedet, tok luftambulanselegen på munnbind, hansker og smittefrakk før hun gikk bort til ulykkesstedet og samhandlet med ambulansemannskapene.

Pasienten var fastklemt med hodeskade og var svært urolig og agitert. Det ble besluttet å administrere prehospital nødanestesi (PHEA) og intubere pasienten. En av paramedicene forberedte en sprøyte med smertestillende ketamin, mens den andre la ut FFP3-masker, kirurgiske hetter, heldekkende ansiktsvisir, hansker og Tyvek-drakter.

En paramedic og legen tok på det personlige verneutstyret før de gikk tilbake til pasienten for å hjelpe til med frigjøring og smertebehandling.

Den tredje i teamet etablerte en ren sone på venstre side av ambulansen utilgjengelig for personell som hadde hatt kontakt med pasienten, og definerte området baki ambulansen for aerosolgenererende prosedyrer (AGP). Utstyr og medisiner for PHEA og vedlikeholdssedasjon ble forberedt i ren sone og plassert inn i ambulansekupéen via sidedøren, slik at forurensede besetningsmedlemmer kunne hente det der.

Pasienten ble intubert og koblet til en lukket ventilasjonskrets, og brakt til det nærmeste regionale traumesenteret 15 minutter unna med bil. Det ‘rene’ teammedlemmet satt foran i ambulansen; ga sykehuset forhåndsvarsling, og distribuerte medikamenter og utstyr til teammedlemmene bak i ambulansen via luken.

SARS-COV-2

Covid-19 er et virus som forårsaker alvorlig akutt respirasjonssyndrom (SARS), og er en forkortelse for “koronavirus sykdom 2019” (Coronavirus disease 2019).

Pandemien bredte seg ut fra Kinas Wuhan-region i slutten av 2019 (Sohrabi et al, 2020) og ble erklært som en global helsekrise av Verdens helseorganisasjon (WHO) (2020a) en måned senere.

Det tok ytterligere tre uker før det engelske folkehelseinstituttet (2020a) ga ut sin første koronavirusspesifikke veiledning for ambulansetjenester, som siden har gått gjennom flere revisjoner, med økende kunnskap og fortløpende publisering av nye studier.

Utbruddet har vist seg å ha en så vedvarende spredning i Storbritannia at ethvert pasientmøte (innenfor to meter) krever en eller annen form for personlig smitteverneutstyr.

Stor etterspørsel og lav tilgang på smittevernutstyr, kombinert med omplassering av luftambulansepersonell til ambulansetjenesten i førstelinje, har ført til at noen luftambulansetjenester har manglet smitteverneutstyr og har måttet innstille tjenesten. (Wales Air Ambulance, 2020; Yorkshire Air Ambulance, 2020).

Hampshire og Isle of Wight Air Ambulance (HIOWAA) har et profesjonelt samarbeid med Babcock og University Hospital Southampton (UHS). Førstnevnte leverer luftfartstjenester, mens UHS står for ansettelse og medisinsk oversyn av HEMS paramedicene.

Luftambulanselegene har ulike stillinger ved forskjellige sykehus i fylket Hampshire, men er hovedsakelig spesialister i akuttmedisin, anestesi eller intensivmedisin.

HIOWAA har vært i stand til å fortsette driften gjennom hele pandemien, og utvide sin innsats til andre områder i påvente av en regional eller nasjonal smittebølge. Paramedicene har vært omdisponert til UHS akuttmottak for å arbeide side ved side med sykepleiere og annet medisinsk personell.

HIOWAA er også en av få veldedige luftambulansetjenester som samhandler med Royal Air Force sin covid-19 innsatsgruppe, og foretar intensivoverføringer av pasienter som krysser regionsgrenser (Bullock, 2020).

Disse endringene har blitt muliggjort ved å redusere driften fra å ha to dobbeltbemannede kjøretøyer per dag (helikopter og responsbil), til én helikopterressurs med tre medisinske besetningsmedlemmer.

Dette sikrer at tjenesten opprettholder luftambulansedriften, og gir ‘rent’ personell til å administrere logistikk og kommunikasjon.

Aerosolgenerende prosedyrer og smittevernutstyr

Symptomer på covid-19 beskrives som influensalignende med en vedvarende hoste og kortpustethet som hovedsymptomer (Centers for Disease Control, 2020; Public Health England, 2020b).

Mage- og tarmsymptomer og fekal overføring har blitt ansett som en betydelig risiko (Wong, Lui & Sung, 2020), og folkehelseinstituttet (2020c) anbefaler derfor at all pasientgenerert væske med unntak av svette bør behandles som potensielt smittsom.

Verdens helseorganisasjon (WHO) og FNs barnefond (2020) avviser risikoen for smitteoverføring gjennom ekskrement som lav og uberettiget, men Zheng et al (2020) publiserte funn av betydelige viruskonsentrasjoner i avføring bare to dager før veiledningen fra WHO og UNICEFs ble offentliggjort.

Det er derfor fornuftig å utvise forsiktighet rundt enhver kroppsvæske.

Dråper fra luftveiene forblir den viktigste bekymringen for smitteoverføring, og vil også være mest relevant for prehospitale team. Dråper kan smitte gjennom primær eksponering og sekundært via kontaktflater (PHE, 2020c).

Siden de nedre luftveiene har vist seg å ha en betydelig virusbelastning gjennom sykdomsforløpet så vel som etter symptomslutt, er det fare for å produsere luftbårne partikler gjennom aerosolgenererende prosedyrer (AGP) (Wölfel et al, 2020).

AGP-ene i Storbritannia er definert av New and Emerging Respiratory Virus Threats Advisory Group (NERVTAG), og det er disse som former retningslinjene fra det engelske folkehelseinstituttet. For øyeblikket inkluderer listen over aerosolgenererende prosedyrer:

• intubasjon, ekstubasjon og relaterte prosedyrer, for eksempel manuell ventilasjon og åpen suging av luftveiene (inkludert øvre luftveier).
• trakeotomi eller trakeostomi-prosedyrer (plassering eller åpen suging eller fjerning)
• bronkoskopi og øvre luftveisprosedyrer som innebærer suging.
• gastroskopi der det er åpen suging av øvre luftveier.
• kirurgi og post mortem prosedyrer som involverer høyhastighetsapparater.
• noen tannprosedyrer (for eksempel boring).
• non-invasiv ventilasjon (NIV): Bi-level Positive Airway Pressure Ventilation (BiPAP) og Continuous Positive Airway Pressure Ventilation (CPAP)
• HFOV (høy-frekvent oscillerende ventilasjon)
• induksjon av spytt
• high-flow nasal oksygenering (HFNO).

(Public Health England, 2020d, par. 8.1)

Interaksjoner med enhver pasient innenfor to meter krever bruk av nivå 2 smittevernutstyr som et minimum.

Enhver aerosolgenererende prosedyre må kun utføres iført nivå 3-utstyr (tabell 1).

Hjerte-lungeredning (HLR) er et omstridt tema. Retningslinjene fra UK Resuscitation Council (UKRC) har behandlet brystkompresjoner som AGP siden begynnelsen av april (2020).

Denne holdningen ble opprettholdt i en uttalelse publisert 20. april, som utfordret Public Health Englands valg om å ikke identifisere brystkompresjoner som aerosolgenererende (UKRC, 2020b).

I dét som antagelig var et direkte svar på dette, oppdaterte PHE sin veiledning fire dager senere og bekreftet sitt standpunkt til brystkompresjoner som ikke-AGP (PHE, 2020d).

HIOWAA har kombinert AGP-veiledningen fra både Public Health England og UKRC, og i tillegg utvidet den til å inkludere dekompresjon av thorax ved hjelp av både nål og skalpellteknikk, samt sedasjon.

Det er ingen publiserte studier som understøtter disse prosedyrene som aerosolgenererende, men de har blitt inkludert som en ekstra sikring av HEMS-personellet. Dekompresjon av brystet utføres for å frigjøre trykk, som kan være forårsaket av et patologisk hulrom mellom lunge og brysthulen som i en lukket pneumothorax.

Selve prosedyren kan også forårsake en iatrogen passasje gjennom begge teknikkene. Sedasjon er i seg selv ikke aerosolgenerende, men bieffekter av oversedasjon eller ketaminindusert laryngospasme kan utløse behov for luftveishåndtering (Royal College of Emergency Medicine, 2019).

Gi behandling og unngå smitteoverføring

Mange av ferdighetene som utføres av de medisinske helikopterteamene er definert som aerosolgenererende, og krever nivå 3 PPE.

HIOWAA bruker et oppsett med FFP3 ansiktsmasker, kirurgiske hetter, heldekkende ansiktsvisir, Tyvek-drakter og doble lange hansker.

Som et ekstra tiltak vil et av teammedlemmene unngå å komme innenfor to meter fra pasienten og ha ansvar for utstyr, forberedelse av medikamenter og klargjøring av det tekniske utstyret som måtte kreves.

Det meste av materiellet som brukes av HIOWAA er likt det som brukes av den lokale ambulansetjenesten, noe som gjør det lettere for helikopter-teamet å begrense eksponeringen på eget utstyr.

Samtidig kan HEMS fortsatt gi avanserte medisiner, utføre videolaryngoskopi og avansert luftveishåndtering, kirurgi og blodoverføring.

HIOWAAs standard operasjonsprosedyre for prehospital nødanestesi (PHEA) er endret for å passe med ny veiledning.

Luftveishåndering gjøres utelukkende av den mest erfarne i teamet, så fremt det lar seg gjøre ved bruk av videolaryngoskopi (Cook et al, 2020). For å begrense spredningen av aerosoler, unngår man ventilering helt til kretsen er lukket og man bruker et mikropartikkelfilter og en lukket sugekrets.

For øyeblikket blir ingen pasienter fraktet med helikopter med mindre de er bekreftet negative for covid-19, på grunn av utfordringer med dekontaminering av luftfartsinstrumenter.  Babcock (2020) har nylig begynt installeringen av en skilleduk mellom pilot og kabinen ellers, men dette har ennå ikke påvirket HIOWAAs beslutning om å transportere.

Det meste av Helimed 56’ primære responsområde har et utmerket veinett, og teamets modus operandi ville være å “komme via luft, levere med bil” i de fleste tilfeller allerede før pandemien. Det virker fornuftig å strengt begrense risikoen for forurensning av helikopteret, da HIOWAA bare har et enkelt helikopter til disposisjon.

Når Helimed 56 kommer på en hendelse, vil en lege og en paramedic ta på seg passende smittevernutstyr. Det tredje besetningsmedlemmet vil lage et rent område der de kan jobbe, og om mulig et område hvor AGP-er utføres med mindre dette må skje der pasienten blir funnet.

Denne rollen har en stor oppgavebelastning, og det hjelper om det også er andre ‘rene’ helsepersonell som kan brukes i det rene området.

Uansett må tydelig kommunikasjon og logistikk overholdes til enhver tid for å sikre utstyr og mannskap. Det rene området skal være motvinds for enhver AGP, og det kan være en fordel å bruke ambulansekupéen som et sluseområde mellom et rent og urent område når forhold og utforming av kjøretøy tillater det (illustrasjon 1).

Innsiden av ambulansen behandles som uren, og utstyr gis via sidedøren til ‘kontaminert’ personell bak i bilen. Det er allerede typisk for Helimed 56 å utføre PHEA og kirurgiske inngrep på utsiden bak ambulansen. Dette gir 360 graders tilgang til pasienten og kort avstand for å hente ekstrautstyr i tilfelle det er noe feil på utstyret, og en naturlig tilgang til innsiden av ambulansen for å raskt kunne komme til definitiv behandling på sykehuset.

En ekstra fordel er at AGP utføres i et godt ventilert område, i samsvar med anbefalingene satt av WHO (2020b); og det reduserer forurensning til kontaktflater inne i ambulansen, så lenge ventilasjonskretsen forblir lukket under behandlingen.

Førerkupeen til ambulansen forblir rent. I et forsøk på å opprettholde dette, vil det rene besetningsmedlemmet hjelpe sjåføren i en sikker avkledningsprosedyre utviklet av HIOWAAs kliniske ledergruppe.

Det rene besetningsmedlemmet kan holde utstyret rent i førerhuset, og forberede og føre alt nødvendig utstyr videre til det teamet bak i ambulansen.

Ved sykehuset blir den sikre avkledningsprosedyren igjen brukt av teamet ved overlevering av pasienten til sykehus. Som regel trenger lite av utstyret å bli desinfisert, og til dette bruker man kliniske engangsservietter. Det gjør at teamet er klart igjen på få minutter.

Konklusjon

Covid-19 antas å utgjøre en reell risiko for helsepersonell, spesielt gjennom overføring med dråper og kontakt med berørte overflater.

Det nye koronaviruset infiserer luftveiene i løpet av sykdomsforløpet, og gjør at prosedyrer og behandling som omdanner dråper til aerosoler kan være av særlig høy risiko.

Dette krever skjerpet oppmerksomhet rundt sikker avstand og bruk av personlig smittevernsutstyr. Arbeid i stadig skiftende miljøer er typisk for prehospital praksis. Helsepersonell som jobber under disse forholdene må forbli tilpasningsdyktige og robuste.

Lett tilgjengelige prosedyrer er nødvendige for å holde helsepersonell og pasienter trygge, og tydelig kommunikasjon og rolleforståelse kan forsterke dette.

Den konkrete kasuistikken i denne artikkelen kan ikke generaliseres, men mange av de underliggende prinsippene i behandlingen er overførbare mellom tjenester.